Lečenje steriliteta

Ideja lečenja neplodnosti je u povećavanju šansi da dođe do začeća poboljšanjem prirodnih oplodnih mogućnosti para. Suština svih tehnika asistirane reprodukcije je u stimulaciji ovulacije i ostvarivanju kontakta između jajne ćelije i spermatozoida bilo skraćivanjem puta do njihovog spajanja (inseminacija - IUI) bilo dovodeći ih u neposredan kontakt (vantelesna oplodnja- IVF) van tela žene.

1. ARTEFICIJALNA INSEMINACIJA - AIH

Inseminacija podrazumeva proces arteficijalnog unošenja suprugovog semena (ispranih i kapacitiranih - aktiviranih spermatozoida) u genitalni trakt žene u vreme indukovane ili spontane ovulacije, i to u:

● kanal grlića - cervikalna inseminacija ICI,
● šupljinu materice - intrauterina inseminacija IUI, ili
● jajovode - intratubarna inseminacija ITI

Savetuje se bračnim parovima u cilju povećanja šansi da ostvare začeće, bilo da se radi o suboptimalnoj pokretljivosti i/ili broju spermatozoida, seksualnoj disfunkciji, slaboj migraciji spermatozoida kroz genitalni trakt žene (negativan postkoitalni test), hormonskom disbalansu praćenom anovulatornim ciklusima, imuniološkim problemima (pozitivna antispermatozoidna antitela), ili parovima kod kojih jednostavno uzrok neplodnosti nije otkriven (idiopatski sterilitet).

Postupak se može planirati i izvesti u prirodnom ciklusu u vreme očekivane ovulacije, uz stimulaciju ovulacije u vreme očekivane ovulacije, ili najčešće uz stimulaciju ovulacije tabletama Klomifena ili injekcijama gonadotropina u vreme programirane ovulacije (injekcija hCG koja omogućavaja tempiranje ovulacije).

U idealnim uslovima oko 80 % parova ostvari začeće u toku prve godine zajedničkog života. Verovatnoća da se prirodnim putem začne beba tokom te prve godine sa početnih 25 % u toku svakog ciklusa postepeno opada do 5 % mesečno tokom druge godine zajedničkog života a spontano začeće bez medicinske pomoći postaje nemoguće. Neplodnost ili umanjena plodnost nisu retki. Pretpostavlja se da oko 10 % parova nije u mogućnosti da ostvari začeće u vreme kada to želi. Današnje medicinsko znanje i tehnike asistirane reprodukcije omogućuju uspešno lečenje neplodnosti kod oko 70 % parova. Postupak vantelesne oplodnje se odvija kroz nekoliko klasičnih koraka.

2. VANTELESNA OPLODNJA

a) Kontrolisana stimulacija jajnika

TERAPIJA

U svakom prirodnom ciklusu počne da raste oko 30 folikula (jajnih ćelija) ali se u jednom trenutku izdvoji jedan od njih koji nastavi da raste tako da obično dozre i oslobodi se samo jedna jajna ćelija. Kako je ideja lečenja neplodnosti da se povećaju šanse za začećem u toku postupka se daju lekovi koji će pomoći (stimulacija ovulacije ili kontrolisana hiperstimulacija jajnika) da poraste više folikula i na taj način se dobije više jajnih ćelija. U tom cilju se koriste tablete klomifen citrata (Klomifen) i inhibitora aromataze (Femara) ili injekcije humanog menopauzalnog gonadotropina (HMG) poput Merionala ili Menopura ili folikulostimulirajućeg hormona (rFSH) poput Gonala-F ili Puregona. Izbor terapije je individualan i u skladu sa godinama, konstitucijom, hormonskim statusom, ultrazvučnom slikom jajnika kao i prethodnim iskustvima u lečenju neplodnosti.

Lekovi za stimulaciju ovulacije se obično kombinuju sa lekovima iz grupe koju zovemo agonisti (Suprefact, Decapetyl, itd) ili antagonisti (Cetrotide). Oni omogućuju ujednačeniji rast folikula i time kvalitetnije jajne ćelije, a ujedno i sprečavaju prevremeno pucanje folikula.

Nekada postupku vantelesne oplodnje prethodi period tokom koga će Vam se savetovati da uzimate kontraceptivne pilule sa idejom da se jajnici pripreme za postupak. Pilule preveniraju pojavu cisti na jajnicima, regrutuju i uniformišu folikule koje ćemo stimulisati.

PRAĆENJE RAZVOJA JAJNIH ĆELIJA

Jajna ćelija raste u šupljinici ispunjenoj tečnošću zvanoj folikul, zalepljena za njen zid. Tokom svog rasta i sazrevanja jajne ćelije folikul produkuje i izlučuje u krv hormon koji se zove estradiol. Praćenje razvoja jajnih ćelija tako podrazumeva ultrazvučne preglede i jednostavno merenje veličine folikula i određivanje nivoa estradiola u krvi. Na taj način procenjujemo zrelost jajnih ćelija i optimalni trenutak za aspiraciju (skupljanje jajnih ćelija). Morate znati da ne postoji potpuna veza između broja i veličine folikula i nivoa estradiola kao i da je odgovor na terapiju potpuno individualan. Nemojte upoređivati svoja sa iskustvima i rezultatima drugih pacijenata jer Vas različitosti mogu zbuniti.

STOP INJEKCIJA (injekcija HCG)

Kada se na osnovu veličine folikula i nivoa estradiola proceni optimalno vreme za skupljanje jajnih ćelija (aspiracija ili punkcija), vreme je za injekciju humanog horionskog gonadotropina (HCG). HCG je hormon koji omogućava završno dozrevanje jajne ćelije i njeno odvajanje od zida foliku pred aspiraciju jajnih ćelija. Najčešće se koriste Pregnyl (daje se intramuskularno) ili Ovitrelle (subkutano) i daju se 34-36 sati pre planirane aspiracije.

b) Skupljanje jajnih ćelija

INTERVENCIJA (punkcija folikula i aspiracija jajnih ćelija)

Zrele jajne ćelije skupljamo punkcijom folikula i aspiracijom jajnih ćelija. To je intervencija koja se sprovodi u opštoj intravenskoj ili lokalnoj anesteziji pod kontrolom ultrazvuka. Tokom intervencije se kroz vaginu uvodi vrh igle do folikula i aspirira tečnost koja ga ispunjava a u kojoj pliva i jajna ćelija. U tom trenutku jajnici su od dna vagine udaljeni tek 1-2 santimetra te je put koji prelazi igla kratak. Epruvete sa pokupljenom tečnošću odmah prihvataju biolozi u laboratoriju neposredno uz operacionu salu gde se jajne ćelije skupšljaju, identifikuju i procenjuje njihov kvalitet.

DAVANJE SEMENA

Partneri pacijentkinja će dati seme na dva sata pre planirane aspiracije.To je vreme neophodno da se seme na adekvatan način obradi i pripremi za postupak. Pre davanja semena savetuje se apstinencija, odnosno uzdržavanje od odnosa, tokom 2-4 dana. Najjednostavnije je da se uzorak da u za to posebno pripremljenim prostorijama bolnice. Pre masturbacije operite ruke i polni organ da bakterije koje možda imate na rukama ne kontaminiraju seme. Ukoliko ipak želite da seme donesete od kuće ili iz hotela o tome se možete dogovoriti sa svojim lekarom. Ukoliko imate problem sa ejakulacijom (generalno ili pod prinudom) molimo Vas da se blagovremeno konsultujete sa stručnjakom ili da se seme pre uključivanja u program zamrzne i sačuva do željenog trenutka.

c) Laboratorijska faza – inseminacija, fertilizacija i kultivacija

In Vitro Fertilizacija – IVF ili vantelesna oplodnja

Prikupljene jajne ćelije se svaka ponaosob spreme u posudice sa hranljivim medijumom. U međuvremnu je posebnim laboratorijskim postupkom obrađeno seme i izdvojeni najbolji spermatozoidi. U svaku od posudica sa jajnom ćelijom se doda (inseminira) po oko 100000 pokretnih spermatozoida od kojih će samo jedan uspeti da uđe u jajnu ćeliju.

Intra Cytoplazmatic Sperm Injection – ICSI ili mikrofertilizacija (ili mikromanipulacija ili mikrohirurška oplodnja)

ICSI je laboratorijska tehnika oplodnje jajne ćelije direktnim unošenjem (injiciranjem) spermatozoida u jajnu ćeliju pomoću mikropipeta (igli promera 0,5 milimetra) prevashodno razvijena u cilju lečenja muške neplodnosti. Savetuje se i pacijentkinjama pozne reproduktivne dobi, u slučajevma kada je dobijen mali broj jajnih ćelija kao i parovima kod kojih je konstatovano da spermatozoidi ne mogu da sami uđu u jajnu ćeliju.

Zahvaljujući ovoj metodi uspešno se leči neplodnost i kod muškaraca kod kojih nema spermatozoida u ejakulatu (Azoosperija). U tom slučaju spermatozoidi se pokupe sa mesta njihovog nastanka bilo punkcijom testisa i aspiracijom spermatozoida (TESA – Testicular Sperm Aspiration) bilo hirurškom biopsijom testisa i uzimanjem isečka tkiva (TESE – Testicular sper extraction). Na ovaj način dobijene spermatozoide zatim mikropipetom ubrizgamo (injiciramo) u jajnu ćeliju – ICSI. Posudica sa jajnom ćelijom pomešanom sa spermatozoidim (IVF) ili injiciranim spermatozoidom (ICSI) se zatim odlaže u inkubator sa strogo kontrolisanim uslovima.

Kroz 18 sati (dan 1) embriolozi će pod mikroskopom pogledati jajne ćelije jer se na njima tada mogu videti prve promene koje su znak uspešne oplodnje. Neke od jajnih ćelija se neće oploditi. Embriolozi nakon verifikovanja fertilizacije prebacuju jajne ćelije u adekvatan hranljivi medijum i vraćaju u inkubator. Dan kasnije (dan 2) dolazi i do deobe oplođene jajne ćelije. U tom trenutku (48 sati od aspiracije) prvi put vidimo embrion (ili zametak) koga čine 2-6 ćelija. Vać lekar će Vam u dogovoru sa embriologom, poštujući i Vašu želju, savetovati optimalno vreme za embriotransfer. On se može planirati već drugog dana, ili će se sačekati još jedan (dan 3) ili tri dana (dan 5), kada se očekuje da embrioni porastu (podele se) do stadijuma blastociste. Blastocista je faza u kojoj embrion ulazi u matericu i tokom spontanog začeća.

                                                                          

d) Prenos embriona u matericu ili embriotransfer (ET)

Embriotransfer je tehnika unošenja embriona u šupljinu materice pomoću tanke cevčice - katetera. Postupak je kratkotrajan i bezbolan a odluka o broju unešenih embriona i vremenu (2., 3. ili 5. dan nakon aspiracije) embriotransfera je individualna i uslovljena brojem i kvalitetom embriona i u skladu je sa Vašim željama.

ZAMRZAVANJE EMBRIONA

Hormonska stimulacija ovulacije i vantelesna oplodnja po pravilu rezultiraju većim brojem embriona. Savetuje se da se u matericu ne unosi više od 3 embriona zbog rizika od višeplodne trudnoće (trojke, četvorke) i potencijalnih komplikacija po majku i plodove. Preostali embrioni mogu da se zamrznu i da se po potrebi u nekom od sledećih ciklusa odmrznu i unesu u matericu. Ukoliko se odlučite za to embrioni se mogu čuvati do pet godina.

NAKON POSTUPKA

Nakon embriotransfera nastavljate sa terapijom koja će Vam biti preporučena nakon aspiracije jajnih ćelija a koja će nadoknaditi hormone koji se inače stvaraju u organizmu posle ovulacije (lutealna suplementacija). U tu svrhu se najčešće preporučuju tablete Utrogestana (može se koristi oralno ili aplikovati u vaginu), Dabrostona (oralno), gel Crinone (za vaginalnu aplikaciju) ili injekcije Depo Progesterona (intramuskularno).

Po završenom embriotransferu savetuje se mirovanje sledećih nekoliko dana a zatim se postepeno možete vratiti normalnim aktivnostima. Uzdržavajte se od seksulanih odnosa. U slučaju bilo kakvih problema (bolovi, krvarenje, temperatura, nadutost u stomaku i sl.) obavezno se javite. Dve nedelje nakon embriotransfera vreme je za vađenje krvi i hormonski test na trudnoću (beta-hCG). Test uradite obavezno čak i ako ste prokrvarili. Ukoliko je test pozitivan nastavljate sa preporučenom terapijom. Molimo Vas da nam javite rezultat bez obzira na ishod.

POTENCIJALNE KOMPLIKACIJE

• Sindrom ovarijalne hiperstimulacije • Krvarenje i infekcije • Povrede ovarijuma, materice ili abdominalnih organa, krvnih sudova • Komplikacije anestezije • Stres i depresija • Višeplodna trudnoća • Vanmaterična trudnoća

ODUSTAJANJE OD POSTUPKA

Sadašnje medicinsko znanje nažalost ne garantuje i uspešan ishod započetog postupka vantelesne oplodnje. U bilo kojoj fazi postupka možda će Vam biti savetovano da se od daljeg postupka odustane. Neki od najčešćih razloga za prekidanje postupka su:

• Neadekvatan odgovor na terapiju (nema vidljivih folikula ili nizak nivo estradiola) • Preterani odgovor na terapiju – hiperstimulacija (previše folikula u razvoju ili ekstremno visok nivo estradiola) • Cista na jajniku • Prevremena ovulacija (prevremeno spontano prskanje folikula pre planirane aspiracije) • Prazna punkcija (nisu dobijene jajne ćelije postupkom aspiracije jer u folikulima koje smo pratili ultrazvukom nema jajnih ćelija) • Nema oplodnje (inseminirani spermatozoidi nisu uspeli da uđu u jajnu ćeliju i/ili je oplode ili spermatozoidi mikroinjicirani u jajnu ćeliju nisu uspeli da je oplode) • Nema deobe (oplođena jajna ćelija se nije podelila ili je nastupio zastoj u daljem deljenju embriona). Kao i u prethodnom slučaju od embriotransfera se odustaje

Odustajanje od trenutnog ciklusa je neprijatno iskustvo ali svakako ne znači da nećete moći da imate potomstvo već da se sledeći pokušaj mora planirati i sprovesti na potpuno dugačiji način u skladu sa problemom koji je doveo do odustajanja.

TRUDNOĆA

Dve nedelje po embriotrasferu planiramo biohemijski test na trudnoću (beta-hCG) a ultrazvučni pregled se planira mesec dana nakon embriotransfera kada se konstatuje broj i vitalnost usađenih embriona.